Jahrestagung 2016: Schnarchen und Herzschwäche – ein gefährliches Paar

„Schlafapnoe an sich ist schon ein Risikofaktor für zahlreiche Erkrankungen. Liegt zusätzlich auch eine Herzinsuffizienz vor, führt sie zu einer noch schlechteren Prognose“, so Prof. Javaheri. Daher ist gerade bei Patienten mit Herzinsuffizienz wichtig abzuklären, ob eine Schlafapnoe vorliegt. Denn durch eine geeignete Therapie dieser schlafbezogenen Atmungsstörung kann auch, so legen Untersuchungen nahe, die Prognose dieser Patienten wieder verbessert werden.

Gefährliche Atemaussetzer: obstruktive und zentrale Schlafapnoe

Vereinfacht gesagt, können entweder anatomische Gegebenheiten oder ein nicht richtig funktionierender Steuerungsmechanismus des Gehirns die Ursache für eine Schlafapnoe sein.

Die weitaus häufigste Form ist die obstruktive Schlafapnoe (kurz: OSA oder OSAS für Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom), bei der es aufgrund anatomischer Gegebenheiten durch das mechanische Zusammenfallen der oberen Atemwege zu einer teilweisen oder kompletten Blockade des Atemflusses kommt. Übergewicht ist einer der wichtigsten Risikofaktoren dafür – rund 80% der OSA-Patienten sind übergewichtig.

Bei der sehr seltenen zentralen Schlafapnoe (kurz: CSA), die in rund 5% der Schlafapnoe-Fälle vorliegt, setzt der vom Gehirn gesteuerte Atemantrieb selbst aus – mit einer darauf folgenden Weckreaktion des Gehirns. Die Atemtätigkeit schwankt daher stark während des Schlafes.

Der Schlaf und damit der nächtliche Erholungswert sind bei beiden Schlafapnoe-Formen beeinträchtig. Entscheidend ist die Häufigkeit dieser schlafbezogenen Atmungsstörungen: Je nach Häufigkeit und Schwere der Apnoe-Episoden ist der Schlaf mehr oder weniger schwer gestört. Eine Folge davon ist Tagesmüdigkeit: Statt gut erholt in den neuen Morgen zu blinzeln, leiden die Betroffenen unter quälender Tagesmüdigkeit, Leistungsabfall und verminderter Konzentrationsfähigkeit. Dadurch ist übrigens auch die Verkehrstüchtigkeit, je nach Häufigkeit der Apnoephasen, wenig bis stark beeinträchtigt.[1]

Weniger als fünf OSA-Episoden (AHI) im Schlaf pro Stunde gelten als (noch) nicht relevant, fünf bis 15 gelten als leichte obstruktive Schlafapnoe, 16 bis 30 als moderate, mehr als 30 als schwere Schlafapnoe.

Sonderfall: Zentrale Schlafapnoe und Cheyne-Stoke-Atmung

Eine besonders schwere Form von schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Cheyne-Stoke-Atmung, die eine Sonderform der seltenen zentralen Schlafapnoe (CSA) darstellt. Dabei kommt es zu einem periodischen An- und Abschwellen des Atemflusses (Crescendo-Decrescendo-Muster) während des Schlafes, wobei es dabei per Definition zu mindestens 10 zentralen Apnoen oder Hypopnoen (überschießendes Einsetzen der Atmung) pro Stunde Schlaf kommt und zudem Weckreaktionen (Arousals) auftreten.

Die Cheyne-Stoke-Atmung tritt häufig in Folge unzureichender Gehirndurchblutung auf, wie etwa nach einem Schlaganfall, bei Schädigung des Zentralnervensystems (z.B. infolge einer Kohlenmonoxid-Vergiftung) oder bei Arteriosklerose – aber sie ist auch mit einer manifesten (Links-)Herzinsuffizienz assoziiert.

Oftmals Vergesellschaftung mit anderen Erkrankungen

Jede Form der Schlafapnoe verursacht also phasenweise Sauerstoffmangel, aber auch eine Aktivierung des Nervus sympathicus, was zu einer Erhöhung des Blutdruckes, oxidativem Stress (verursacht Schädigung der Zellen) sowie Blutverdickung (Hypercoagulation) und Entzündungen in den Gefäßen (Arteriosklerose) führt[2]. All dies kann bekannterweise zu Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems bis hin zum Herzinfarkt führen. 58% der Diabetiker haben zusätzlich auch eine obstruktive Atmungsstörung, ebenso 50% der Patienten mit chronischer Herzschwäche, 60% der Schlaganfallpatienten und 35% der Menschen mit hohem Blutdruck (Hypertonie). „Spricht ein Hypertoniker nicht ausreichend auf die Behandlung seines Bluthochdrucks an, sollte er unbedingt auf das Vorliegen einer Schlafapnoe hin abgeklärt werden; mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% wird er auch an einer Schlafapnoe leiden. Diese Krankheiten sind offenbar mit der Schlafapnoe vice versa verbunden und verstärken einander gegenseitig“, so Javaheri.

Ein gefährliches Paar: Schlafapnoe bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Eine ganz spezielle Gruppe von Betroffenen sind Patienten mit chronischen Herzerkrankungen, speziell mit chronischer Herzinsuffizienz. Die chronische Herzschwäche ist zumindest genauso gefährlich wie schwere Krebserkrankungen, weist sie doch eine Sterblichkeit von 50 bis 80% innerhalb von fünf Jahren auf. Eine Schlafapnoe verschlechtert die Situation noch zusätzlich. Denn bei einer Herzinsuffizienz liegen schon per se mangelnde Sauerstoffversorgung und eine Aktivierung des Nervus Sympathicus vor; eine Schlafapone verstärkt dies noch.

Was bei Herzinsuffizienz-Patienten hinzukommt: Mit einem Anteil von 30 bis 60 % leiden sie viel häufiger an zentraler Schlafapnoe als es sonst Betroffene tun, da das Gehirn mit zu wenig Sauerstoff versorgt wird. Nur 5 bis 32 % Patienten mit Herzschwäche leiden an einer obstruktiven Schlafapnoe.

Schon 1999 hat der US-Experte Shahrokh Javaheri (University of Cincinnati College of Medicine/Ohio) im New England Journal of Medicine in einer Studie[3] mit Herzschwäche und zentraler Schlafapnoe (CSA) die Ursachen für das gehäufte Auftreten potenziell gefährlicher CSA-Attacken dargestellt: „Eine erhöhte Sensitivität auf Kohlendioxid dürfte manche Herzschwäche-Patienten für die Entwicklung einer zentralen Schlafapnoe prädisponieren.“

Und weiter: „Man schätzt, dass allein rund fünf Millionen US-Amerikaner an chronischer Herzschwäche leiden. Das sind rund 2% der Bevölkerung. Studien mit Patienten, die an stabiler Herzschwäche mit einer Funktionsstörung der linken Herzkammer leiden, haben gezeigt, dass rund 45% von ihnen einen AHI-Index von mehr als 10 pro Stunde haben, 40 bis 80% haben einen Index von mehr als 15“, so Shahrokh Javaheri.

Therapie der Schlafapnoe

Bei Behandlung der Schlafapnoe haben sich vor allem Atemmasken durchgesetzt, die durch Herbeiführen eines Überdrucks in den Atemwegen diese während des Schlafes offenhalten. Hier gibt es beispielsweise Systeme, die einen konstanten Druck aufrecht erhalten (CPAP-Maske). Andere Geräte (APAP) passen den Luftdruck ständig an die aktuellen Erfordernisse im Schlaf an. Ein drittes System variiert den Druck nach Ein- oder Ausatemphase. Je nachdem, ob es sich um eine obstruktive, eine zentrale Schlafapnoe oder Mischformen handelt, kommt die passende Maske zum Einsatz, die während des Schlafes getragen werden muss.

Die Ergebnisse einer solchen Therapie – zum Beispiel bei Männern mit obstruktiver Schlafapnoe – sind grundsätzlich positiv: So ließ sich das Herz-Kreislauf-Risiko von Behandelten durch die Verwendung einer CPAP-Maske, die im Vergleich zu Unbehandelten sonst beinahe das dreifache Risiko aufweisen, fast auf das Niveau von Patienten ohne Schlafapnoe bringen.

In jüngster Zeit gab es aber auch Studien mit kritischen Ergebnissen. So zeigte eine Studie (SERVE-HF) mit Patienten, die an zentraler Schlafapnoe und Hunter-Cheyne-Stokes-Atmung sowie einer Herzinsuffizienz leiden, bei Verwendung eines adaptiven Maskensystems negative Ergebnisse. Sharokh Javaheri bezweifelt das. Die Studie hätte methodische Mängel, auch die Schlussfolgerungen seien teilweise falsch: „Im Gegensatz dazu gibt es viele experimentelle Hinweise, dass eine Sauerstoffunterversorgung, ständige Aufwachimpulse und eine Verstärkung der Aktivität des sympathischen Nervensystems (Stress; Anm.) deutlich negative Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System ausüben. Dies wird durch eine Überdruckbehandlung mittels Maskensystem beseitigt.“

Diese Diskussion wird ohne Zweifel weitergehen. Erst vor wenigen Tagen ist eine internationale Studie mit CPAP-Therapie bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe (fast 2.700 Patienten, ca. 1.350 mit echter Behandlung, die übrigen quasi als Placebo-Gruppe mit täuschend ähnlicher, aber nicht wirklicher CPAP-Therapie) und Vorliegen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei durchschnittlich 3,7 Jahren Beobachtungsdauer erschienen (New England Journal of Medicine). Dabei zeigte sich bezüglich der Häufigkeit des Auftretens von Herz-Kreislauf-Problemen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Die Frage ist, ob die Gruppen groß genug waren, um einen statistisch signifikanten Effekt zeigen zu können. Allerdings hatten die wirklich Behandelten eine deutlich verbesserte Lebensqualität und weniger Symptome (Tagesmüdigkeit).

Resümee

Fakt aber ist: Wenn man schnarcht und/oder der z.B. Partner bemerkt, dass die Atmung während des Schlafes öfter aussetzt, und/oder man unter Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen leidet, sollte man unbedingt den Arzt aufsuchen, um das mögliche Vorliegen einer Schlafapnoe abklären zu lassen. Der Gang ins Schlaflabor bringt Gewissheit und eine Empfehlung für die individuell passende Therapie. Ein wichtiger Schritt, der das durch eine Schlafapnoe erhöhte Herz-Kreislauf-Risiko wieder absenken kann. Ganz besonders trifft dies, so Javaheri, auf Patienten zu, die an einer Herzinsuffizienz leiden

* Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde im Text auf eine gendergerechte Schreibweise verzichtet. Sofern nicht anders vermerkt, gelten alle Bezeichnungen sowohl für Frauen als auch für Männer.

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[1] Siehe auch Pressetext des Mediengesprächs der ÖGP am 4. Oktober 2016, Summary Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Studnicka, www.medical-media-consulting.at/pressroom „Atemstillstände als Risikofaktor für den Straßenverkehr“

[2] New England Journal of Medicine, R. Doug McEvoy et al. „CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in obstructive Sleep Apnea, Sept. 2016

[3] New England Journal of Medicine, A MECHANISM OF CENTRAL SLEEP APNEA IN PATIENTS WITH HEART FAILURE; N Engl. JMED 1999;341:949-54